入会申込

アリスの会へのご入会は、以下の入会フォームよりお申し込みください。折り返し、事務局よりご案内差し上げます。

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お名前※
フリガナ※
旧姓（フリガナ）
性別	男性女性
学籍番号（卒業生・学生は必須）
卒業回
自宅住所※	郵便番号〒都道府県住所ビル名・建物名等
携帯電話番号
勤務先・所属※
勤務先住所	郵便番号〒都道府県住所ビル名・建物名等
勤務先電話番号
メールアドレス1※
メールアドレス1（確認）※
メールアドレス2
メールアドレス2（確認）
連絡先住所※	勤務先自宅
メーリングリスト登録※	メールアドレス1 メールアドレス2
会員種別※	正会員特別会員学生会員＜年会費＞ ■正会員・特別会員　3000円（1～3月入会の場合、入会年度の会費はいただきません。） ■学生会員　　　　　　　0円
備考

会員種別	会員資格
正会員	産業医科大学医学部卒業生及び大学院医学研究科の修了者で入会を希望した者
特別会員	産業医科大学現旧教職員で入会を希望した者、及び本会の主旨に賛同し入会を希望する関係者で、理事会で承認された者
学生会員	産業医科大学医学部在学生で入会を希望した者

【個人情報の取り扱いについて】
・アリスの会からの連絡等、会の運営のためにのみ利用します。
・SSL通信により暗号化して送信されます。